A cooperação entre a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) e o Conselho de Controle de Atividades Financeiras (Coaf), vinculado ao Banco Central, já produz efeitos. Desde o início da parceria, em 2023, as seguradoras e operadoras de planos de saúde associadas à FenaSaúde registraram um aumento de 264% no número de operações comunicadas ao Coaf por suspeitas de irregularidades, principalmente fraudes.
No ano passado, a FenaSaúde e o Coaf fecharam acordo para treinar técnicos das companhias através de um curso de qualificação para fortalecer a fiscalização sobre processos de integridade e governança visando ao combate a fraudes. Entre 2019 e 2023, a federação e suas associadas registraram mais de 4,5 mil notícias-crime e processos judiciais contra fraudadores. A estimativa de prejuízo anual para o setor chega a R$ 34 bilhões.
Os resultados obtidos levaram à realização de uma segunda edição do curso de treinamento, com 99 técnicos entre auditores, advogados e analistas das operadoras e da FenaSaúde para prevenção e combate a fraudes e identificação de operações suspeitas, além de promoção de aprimoramento de compliance.
Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde, explica:
“O setor de saúde suplementar vem sendo alvo de fraudes milionárias, que somam até R$ 34 bilhões em prejuízos todos os anos não só para as operadoras, mas também para os beneficiários de planos de saúde. E essa conta é paga por todos nós porque esse prejuízo nos impacta com muita força e pressiona os nossos custos. Foi por isso que procuramos o Coaf no ano passado e essa parceria tem sido muito estratégica. Os resultados positivos já mostram isso e decidimos reforçar esse treinamento.”
Dentre os casos descobertos, estão o de uma quadrilha formada por clínicas que usavam um falso banco digital sem autorização para operar pelo Banco Central, que resultou numa fraude de R$ 18 milhões em São Paulo; o de um usuário acusado pela falsificação de 123 pedidos de reembolso, em Itapecerica da Serra (SP); um golpe de R$ 9 milhões cometido por uma clínica de tratamento do transtorno do espectro autista, em São Caetano do Sul (SP), com 309 solicitações de atendimentos falsos; e o de um grupo que criava empresas-fantasma para forjar vínculos empregatícios, que obteve R$ 11 milhões em falsos reembolsos, em Itaguaí (RJ).
“Esta segunda edição do treinamento reflete nosso compromisso e empenho em aprimorar a atuação das operadoras com o combate às fraudes”, completa Vera Valente.
Fonte: Revista Apólice
