{"id":5901,"date":"2026-04-13T14:50:45","date_gmt":"2026-04-13T17:50:45","guid":{"rendered":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/?p=5901"},"modified":"2026-04-17T11:05:53","modified_gmt":"2026-04-17T14:05:53","slug":"sulamerica-intensifica-combate-a-fraudes-e-evita-mais-de-r-450-milhoes-em-pagamentos-indevidos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/?p=5901","title":{"rendered":"SulAm\u00e9rica intensifica combate a fraudes e evita mais de R$ 450 milh\u00f5es em pagamentos indevidos"},"content":{"rendered":"\n
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A SulAm\u00e9rica<\/strong> intensificou, nos \u00faltimos dois anos, o combate a fraudes na sa\u00fade suplementar, identificando R$ 237 milh\u00f5es em sinistros irregulares, em 2025, e evitando mais de R$ 450 milh\u00f5es em pagamentos indevidos por meio de decis\u00f5es judiciais. No per\u00edodo, a companhia tamb\u00e9m protocolou mais de 850 not\u00edcias-crime e moveu cerca de 500 a\u00e7\u00f5es judiciais, al\u00e9m de excluir aproximadamente 6 mil benefici\u00e1rios, descredenciar cerca de 70 prestadores e notificar mais de 40 corretoras.<\/p>\n\n\n\n

As fraudes na sa\u00fade suplementar se manifestam em diferentes etapas da jornada assistencial e do faturamento, podendo envolver tanto prestadores quanto benefici\u00e1rios. Entre as pr\u00e1ticas mais recorrentes est\u00e3o fraudes em reembolso, com solicita\u00e7\u00e3o de valores por procedimentos n\u00e3o realizados, uso de documentos falsificados ou cobran\u00e7a acima do valor real. Tamb\u00e9m s\u00e3o frequentes o superfaturamento de contas m\u00e9dicas, com inclus\u00e3o de itens desnecess\u00e1rios, procedimentos como os est\u00e9ticos n\u00e3o cobertos pelo plano camuflado de consulta, e os chamados procedimentos fantasmas, quando atendimentos s\u00e3o cobrados sem terem sido realizados, bem como fraudes no servi\u00e7o de home care.<\/p>\n\n\n\n

Outras irregularidades incluem o upcoding<\/em>, quando procedimentos s\u00e3o classificados como mais complexos do que realmente s\u00e3o, e o fracionamento indevido de atendimentos, que eleva artificialmente os custos. No campo assistencial, h\u00e1 ainda a indica\u00e7\u00e3o de exames, interna\u00e7\u00f5es ou tratamentos sem necessidade cl\u00ednica. Entre benefici\u00e1rios, destacam-se o uso indevido do plano, a inclus\u00e3o de dependentes irregulares e casos de conluio com prestadores para simular atendimentos ou inflar valores.<\/p>\n\n\n\n

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Caso concreto: falsa psic\u00f3loga em S\u00e3o Paulo<\/h2>\n\n\n\n

Um exemplo recente da atua\u00e7\u00e3o da companhia envolve a identifica\u00e7\u00e3o de uma falsa psic\u00f3loga que atuava em S\u00e3o Paulo. A SulAm\u00e9rica detectou, por meio de auditoria interna, a atua\u00e7\u00e3o de Renata de Moraes Busch<\/strong>, que utilizava indevidamente o registro profissional (CRP) de outra psic\u00f3loga com o mesmo nome para emitir recibos de atendimentos.<\/p>\n\n\n\n

A irregularidade foi identificada a partir de inconsist\u00eancias em pedidos de reembolso. Ap\u00f3s apura\u00e7\u00e3o, a operadora verificou que os benefici\u00e1rios atendidos tamb\u00e9m foram v\u00edtimas da fraude, sem conhecimento da pr\u00e1tica ilegal.<\/p>\n\n\n\n

Foram registradas mais de 500 sess\u00f5es de psicoterapia envolvendo cerca de 20 benefici\u00e1rios. Diante da gravidade do caso, a companhia ingressou com a\u00e7\u00e3o judicial e obteve senten\u00e7a favor\u00e1vel, que determina a interrup\u00e7\u00e3o imediata dos atendimentos a benefici\u00e1rios da SulAm\u00e9rica e pro\u00edbe a emiss\u00e3o de recibos ou notas fiscais por servi\u00e7os de psicologia.<\/p>\n\n\n\n

A decis\u00e3o tamb\u00e9m autoriza a negativa de reembolsos vinculados \u00e0 profissional. Paralelamente, foi apresentada not\u00edcia-crime, resultando na abertura de inqu\u00e9rito policial conduzido pelo 78\u00ba Distrito Policial de S\u00e3o Paulo.<\/p>\n\n\n\n

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Combate \u00e0s fraudes no Brasil<\/h2>\n\n\n\n

A SulAm\u00e9rica refor\u00e7a que mant\u00e9m pol\u00edticas rigorosas de detec\u00e7\u00e3o e combate a fraudes e colabora ativamente com as autoridades para responsabiliza\u00e7\u00e3o dos envolvidos. A Companhia trata, com a m\u00e1xima seriedade, qualquer ind\u00edcio de fraude e atua de forma proativa para coibir pr\u00e1ticas que comprometem a integridade do sistema de sa\u00fade suplementar. Com o apoio de tecnologias avan\u00e7adas, como intelig\u00eancia artificial e an\u00e1lises automatizadas, al\u00e9m de uma equipe dedicada de auditoria de preven\u00e7\u00e3o e combate \u00e0 fraude, a companhia monitora constantemente ind\u00edcios de irregularidade.<\/p>\n\n\n\n

A operadora informa que est\u00e1 comprometida em combater qualquer forma de fraude com rigor e transpar\u00eancia. Todos os esfor\u00e7os s\u00e3o direcionados \u00e0 preserva\u00e7\u00e3o da sa\u00fade e do bem-estar de seus benefici\u00e1rios, de que sejam sempre atendidos por profissionais competentes e qualificados, assim como a sustentabilidade de todo o sistema de sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n

Fonte: GBR Comunica\u00e7\u00e3o (via Revista Cobertura<\/a>)<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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