{"id":5119,"date":"2025-01-13T16:33:57","date_gmt":"2025-01-13T19:33:57","guid":{"rendered":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/?p=5119"},"modified":"2025-01-17T17:34:59","modified_gmt":"2025-01-17T20:34:59","slug":"operadora-devera-fornecer-remedio-para-cancer-pulmonar-que-custa-ate-r-40-mil-por-mes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/?p=5119","title":{"rendered":"Operadora dever\u00e1 fornecer rem\u00e9dio para c\u00e2ncer pulmonar que custa at\u00e9 R$ 40 mil por m\u00eas"},"content":{"rendered":"\n
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Em decis\u00e3o na quinta-feira (9\/1), a ju\u00edza Marta Oliveira de S\u00e1<\/strong>, da 4\u00aa Vara C\u00edvel do Foro de Santo Andr\u00e9, determinou que a\u00a0operadora de sa\u00fade\u00a0Amil Assist\u00eancia M\u00e9dica Internacional S\/A<\/a><\/strong> forne\u00e7a o medicamento Osimertinib<\/strong>, tamb\u00e9m conhecido sob o nome comercial Tagrisso<\/strong>, da AstraZeneca, para uma paciente diagnosticada com c\u00e2ncer de pulm\u00e3o em est\u00e1gio avan\u00e7ado<\/strong>. A Amil \u00e9 obrigada a fornecer, inicialmente, o rem\u00e9dio por 12 meses<\/strong>, o que pode ser reavaliado no caso de eventual continuidade do medicamento. A magistrada tamb\u00e9m condenou a operadora a pagar indeniza\u00e7\u00e3o de R$ 20 mil por danos morais<\/strong>, devido \u00e0 recusa inicial em custear o tratamento. Cabe recurso.<\/p>\n\n\n\n

A autora da a\u00e7\u00e3o foi diagnosticada com adenocarcinoma pulmonar metast\u00e1tico para linfonodos e f\u00edgado. Em abril de 2024, seu m\u00e9dico recomendou o uso de Osimertinib, um tratamento que foi reconhecido pela Ag\u00eancia Nacional de Vigil\u00e2ncia Sanit\u00e1ria (Anvisa)<\/a><\/strong> em abril do ano passado como seguro e eficaz para casos como o dela. Uma caixa com 30 comprimidos do rem\u00e9dio custa entre R$ 35 mil e R$ 40 mil. A Amil negou a cobertura sob a justificativa de que o medicamento n\u00e3o consta no rol da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS)<\/strong><\/a>, documento que lista procedimentos obrigat\u00f3rios para planos de sa\u00fade.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Ainda segundo a senten\u00e7a, a Amil deve pagar honor\u00e1rios advocat\u00edcios ao advogado da autora, no valor de 10% sobre o benef\u00edcio econ\u00f4mico obtido pela autora, que corresponde ao valor dos medicamentos que ela vai receber. Como o fornecimento dos medicamentos \u00e9 cont\u00ednuo e por tempo indeterminado, os honor\u00e1rios ser\u00e3o calculados considerando o custo estimado desses medicamentos por 12 meses. A autora tamb\u00e9m foi condenada a pagar honor\u00e1rios ao advogado da Amil, equivalentes a 10% sobre o valor atualizado dos danos morais concedidos. Essa divis\u00e3o ocorre devido \u00e0 chamada sucumb\u00eancia rec\u00edproca, j\u00e1 que a autora n\u00e3o obteve a cobertura vital\u00edcia do medicamento pedida.<\/p>\n\n\n\n

Segundo a ju\u00edza, o limite inicial de 12 meses foi estabelecido porque o fornecimento do medicamento envolve presta\u00e7\u00f5es sucessivas e, nesses casos, o c\u00e1lculo do benef\u00edcio econ\u00f4mico considera um per\u00edodo espec\u00edfico. Ap\u00f3s esse prazo, a continuidade do fornecimento pode ser reavaliada<\/p>\n\n\n\n

Contatada, a Amil afirmou, em nota, que “cumpre todas as decis\u00f5es judiciais”<\/em>.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

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O caso<\/h3>\n\n\n\n

Ainda em abril de 2024, a ju\u00edza Marta Oliveira de S\u00e1 deferiu tutela de urg\u00eancia, determinando que a Amil fornecesse o Osimertinib no prazo de cinco dias \u00fateis, sob pena de multa di\u00e1ria de R$ 2.000, limitada a R$ 120.000. Na decis\u00e3o, a magistrada destacou que a negativa da operadora era abusiva e contrariava a S\u00famula 102 do Tribunal de Justi\u00e7a de S\u00e3o Paulo (TJSP), que estabelece:<\/p>\n\n\n\n

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\u201cHavendo expressa indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, \u00e9 abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por n\u00e3o estar previsto no rol de procedimentos da ANS.\u201d<\/em><\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n

Al\u00e9m disso, a decis\u00e3o mencionou a S\u00famula 95 do TJSP, que refor\u00e7a que medicamentos prescritos como parte de tratamentos quimioter\u00e1picos devem ser fornecidos pelos planos de sa\u00fade, independentemente de limita\u00e7\u00f5es contratuais. \u201cA verossimilhan\u00e7a do direito alegado pela autora \u00e9 evidente, uma vez que o medicamento foi prescrito por profissional m\u00e9dico e a necessidade de seu uso \u00e9 comprovada. A negativa do plano de sa\u00fade caracteriza desrespeito \u00e0 boa-f\u00e9 contratual e ao direito fundamental \u00e0 sa\u00fade\u201d<\/em>, afirmou a magistrada na decis\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Em outubro de 2024, o quadro cl\u00ednico da paciente piorou, exigindo interven\u00e7\u00f5es adicionais. A autora precisou iniciar um tratamento com a combina\u00e7\u00e3o de quimioterapia e imunoterapia, utilizando outros tr\u00eas medicamentos. Mais uma vez, a Amil recusou-se a autorizar os procedimentos. Diante disso, a ju\u00edza estendeu os efeitos da tutela de urg\u00eancia, obrigando a operadora a custear integralmente o novo protocolo em regime ambulatorial, sob pena de multa di\u00e1ria de R$ 500. \u201cA recusa, mesmo diante de agravamento cl\u00ednico e prescri\u00e7\u00e3o m\u00e9dica espec\u00edfica, demonstra a necessidade de interven\u00e7\u00e3o judicial para assegurar o cumprimento de direitos b\u00e1sicos\u201d<\/em>, disse na decis\u00e3o de outubro.<\/p>\n\n\n\n

A senten\u00e7a foi dada no \u00e2mbito do processo 1008968-52.2024.8.26.0554 no Tribunal de Justi\u00e7a do Estado de S\u00e3o Paulo. <\/p>\n\n\n\n

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Precedentes<\/h3>\n\n\n\n

N\u00e3o \u00e9 a primeira vez que uma decis\u00e3o judicial obriga o fornecimento de Osimertinib e medicamentos similares. Em 2020, por exemplo, o TJSP obrigou um plano de sa\u00fade a fornecer o rem\u00e9dio para outro paciente com c\u00e2ncer de pulm\u00e3o, considerando a recusa abusiva. No ano seguinte, o Tribunal de Justi\u00e7a do Distrito Federal e Territ\u00f3rios (TJ-DFT)<\/strong> ordenou que uma operadora fornecesse o medicamento para um outro segurado.<\/p>\n\n\n\n

Na senten\u00e7a proferida na quinta-feira, a magistrada tamb\u00e9m mencionou o entendimento do Superior Tribunal de Justi\u00e7a para basear a sua decis\u00e3o. A Corte, no Tema 990, j\u00e1 decidiu que o rol da ANS \u00e9 exemplificativo e n\u00e3o limita o direito do paciente a medicamentos ou tratamentos prescritos por m\u00e9dicos. <\/p>\n\n\n\n

Em casos semelhantes, o tribunal tem enfatizado que a aus\u00eancia de um medicamento no rol da ANS n\u00e3o pode ser usada como justificativa para negar cobertura, especialmente em situa\u00e7\u00f5es de urg\u00eancia ou emerg\u00eancia. Al\u00e9m disso, a jurisprud\u00eancia reconhece que os planos de sa\u00fade n\u00e3o possuem compet\u00eancia t\u00e9cnica para contestar prescri\u00e7\u00f5es m\u00e9dicas, devendo priorizar a indica\u00e7\u00e3o do profissional respons\u00e1vel pelo paciente.<\/p>\n\n\n\n

Al\u00e9m disso, em 2024, o Supremo Tribunal Federal (STF)<\/a><\/strong> concluiu o julgamento dos Temas 6 e 1234, estabelecendo crit\u00e9rios mais rigorosos para a concess\u00e3o judicial de medicamentos n\u00e3o incorporados ao Sistema \u00danico de Sa\u00fade (SUS)<\/a><\/strong>. Esses crit\u00e9rios incluem a comprova\u00e7\u00e3o da imprescindibilidade cl\u00ednica do tratamento, a inexist\u00eancia de substituto terap\u00eautico na lista do SUS e a comprova\u00e7\u00e3o cient\u00edfica de efic\u00e1cia e seguran\u00e7a do medicamento, entre outros requisitos.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

ANS<\/h3>\n\n\n\n

O medicamento Osimertinib j\u00e1 est\u00e1 inclu\u00eddo no rol de procedimentos da ANS para uso no tratamento de pacientes com c\u00e2ncer de pulm\u00e3o em est\u00e1gios avan\u00e7ados ou metast\u00e1ticos, conforme previsto na Diretriz de Utiliza\u00e7\u00e3o (DUT) 64. No ano passado, a ANS e a Comiss\u00e3o de Atualiza\u00e7\u00e3o do Rol de Procedimentos e Eventos em Sa\u00fade Suplementar (COSA\u00daDE) come\u00e7aram a discutir \u00e0 amplia\u00e7\u00e3o da indica\u00e7\u00e3o para o uso adjuvante do Osimertinib, ou seja, uso para reduzir o risco de o c\u00e2ncer voltar (recidiva) ou de se espalhar (met\u00e1stase) ap\u00f3s cirurgias.<\/p>\n\n\n\n

O relat\u00f3rio apresentado pelo COSA\u00daDE durante a 25\u00aa reuni\u00e3o t\u00e9cnica da Comiss\u00e3o de Atualiza\u00e7\u00e3o do Rol, em janeiro do ano passado, apresentou evid\u00eancias promissoras que indicam uma redu\u00e7\u00e3o de 77% no risco de recorr\u00eancia ou morte com o uso do medicamento. Contudo, houve diverg\u00eancias quanto \u00e0 inclus\u00e3o, com algumas entidades, como a FenaSa\u00fade, apontando incertezas nos dados de impacto or\u00e7ament\u00e1rio, recomendando a n\u00e3o incorpora\u00e7\u00e3o do medicamento\u200b. <\/p>\n\n\n\n

\u200bEntre as posi\u00e7\u00f5es favor\u00e1veis, a Sociedade Brasileira de Oncologia Cl\u00ednica (SBOC) destacou o potencial curativo do medicamento, e institui\u00e7\u00f5es como o Conselho Nacional e o Conselho Federal de Enfermagem defendem os benef\u00edcios cl\u00ednicos e a melhoria na qualidade de vida proporcionada pelo tratamento. J\u00e1 as organiza\u00e7\u00f5es contr\u00e1rias, como a FenaSa\u00fade e a Abramge, expressaram preocupa\u00e7\u00f5es com a sustentabilidade financeira, considerando os altos custos associados ao tratamento.<\/p>\n\n\n\n

Atualmente, o medicamento passou por todas as etapas do processo de avalia\u00e7\u00e3o dentro da ANS, que deve elaborar um relat\u00f3rio t\u00e9cnico com uma recomenda\u00e7\u00e3o sobre a inclus\u00e3o ou n\u00e3o do rem\u00e9dio no rol. A decis\u00e3o final sobre a inclus\u00e3o ou n\u00e3o do medicamento no rol da ANS cabe \u00e0 Diretoria Colegiada da ANS (DICOL). <\/p>\n\n\n\n

Fonte: JOTA<\/a><\/p>\n\n\n\n

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