{"id":4625,"date":"2024-11-12T10:49:13","date_gmt":"2024-11-12T13:49:13","guid":{"rendered":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/?p=4625"},"modified":"2024-11-14T15:46:39","modified_gmt":"2024-11-14T18:46:39","slug":"plano-de-saude-pode-remunerar-por-pacote-de-procedimentos-entende-stj","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/?p=4625","title":{"rendered":"Plano de sa\u00fade pode remunerar por pacote de procedimentos, entende STJ"},"content":{"rendered":"\n
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Se a Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS)<\/a><\/strong> admite que operadoras de planos de sa\u00fade remunerem os prestadores de servi\u00e7os por pacotes de procedimentos, n\u00e3o cabe ao Poder Judici\u00e1rio se pronunciar sobre o modelo ou os valores dessa remunera\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Com essa conclus\u00e3o, a 3\u00aa Turma do Superior Tribunal de Justi\u00e7a<\/strong> negou provimento a um recurso especial ajuizado pela Associa\u00e7\u00e3o Sociedade Mineira de Oftalmologia<\/strong> e pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia<\/strong>. As entidades contestaram o modelo de remunera\u00e7\u00e3o de oftalmologistas estabelecido pela Caixa de Assist\u00eancia dos Funcion\u00e1rios do Banco do Brasil (Cassi)<\/a><\/strong>, alegando a ocorr\u00eancia de abuso por parte do plano de sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n

Pelas regras aprovadas pela operadora, a consulta oftalmol\u00f3gica passou a ser remunerada conjuntamente com o mapeamento de retina e com a tonometria, pelo valor \u00fanico de R$ 125.<\/p>\n\n\n\n

Esses tr\u00eas procedimentos, at\u00e9 ent\u00e3o, rendiam R$ 183,15 aos oftalmologistas, mas deveriam render R$ 584,25, isso se tivessem sido regularmente ajustados ao longo dos anos pelo IGPM.<\/p>\n\n\n\n

Os autores da a\u00e7\u00e3o ainda apontaram que a cria\u00e7\u00e3o desse pacote gerou uma situa\u00e7\u00e3o complicada na rela\u00e7\u00e3o entre m\u00e9dico e paciente. Em suma, se o paciente n\u00e3o precisar do mapeamento de rotina e da tonometria, pagar\u00e1 por procedimentos n\u00e3o feitos. Por outro lado, se eles forem necess\u00e1rios, o m\u00e9dico ter\u00e1 de faz\u00ea-los sem receber o valor justo por cada um.<\/p>\n\n\n\n

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ANS permite<\/h3>\n\n\n\n

Relatora do recurso, a ministra Nancy Andrighi<\/strong> citou normativas da ANS que permitem que o plano de sa\u00fade fa\u00e7a modifica\u00e7\u00f5es na forma de remunera\u00e7\u00e3o de seus profissionais credenciados, inclusive pela ado\u00e7\u00e3o do sistema de empacotamento.<\/p>\n\n\n\n

A Resolu\u00e7\u00e3o Normativa ANS 545\/2022<\/a><\/strong> fixa que as operadoras negociem o pagamento de suas despesas assistenciais com os prestadores de servi\u00e7os por valores pr\u00e9-estabelecidos, sob a forma de pacotes de procedimentos.<\/p>\n\n\n\n

\u201cAssim, em regra, n\u00e3o cabe ao Poder Judici\u00e1rio se imiscuir no modelo ou valor da remunera\u00e7\u00e3o devida pela operadora do plano de sa\u00fade aos prestadores por ela contratados, referenciados ou credenciados, ainda que isso possa repercutir no valor do custeio assumido pelos benefici\u00e1rios\u201d<\/em>, destacou a relatora.<\/p>\n\n\n\n

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Decis\u00e3o do m\u00e9dico<\/h3>\n\n\n\n

Ainda assim, o voto da ministra avan\u00e7ou para destacar que a contratualiza\u00e7\u00e3o entre operadoras de planos de sa\u00fade e profissionais n\u00e3o pode resultar em infra\u00e7\u00e3o ao c\u00f3digo de \u00e9tica da profiss\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

\u201cEmbora admitida a remunera\u00e7\u00e3o por pacote de procedimentos, tal medida deve ser implementada de modo que seja respeitada a autonomia do profissional assistente.\u201d<\/em><\/p>\n\n\n\n

Com isso, cabe exclusivamente ao m\u00e9dico decidir se os exames de mapeamento de retina e tonometria s\u00e3o necess\u00e1rios. E o fato de o pagamento ser feito em pacote n\u00e3o imp\u00f5e, nem afasta, a realiza\u00e7\u00e3o desses procedimentos. A vota\u00e7\u00e3o foi un\u00e2nime<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

Fonte: Conjur<\/a><\/p>\n\n\n\n

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