{"id":4559,"date":"2024-11-05T16:48:54","date_gmt":"2024-11-05T19:48:54","guid":{"rendered":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/?p=4559"},"modified":"2024-11-08T11:11:45","modified_gmt":"2024-11-08T14:11:45","slug":"operadoras-de-planos-de-saude-recorrem-a-justica-e-ia-para-combater-fraudes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/?p=4559","title":{"rendered":"Operadoras de planos de sa\u00fade recorrem \u00e0 Justi\u00e7a e IA para combater fraudes"},"content":{"rendered":"\n
<\/div>\n\n\n\n

As fraudes contra os planos de sa\u00fade geram perdas bilion\u00e1rias para as operadoras. A estimativa do Instituto de Estudos da Sa\u00fade Suplementar (IESS)<\/strong><\/a>, a partir de pesquisa realizada pela consultoria Ernst & Young (EY)<\/strong>, \u00e9 de que as fraudes e os desperd\u00edcios causaram perdas estimadas entre R$ 30 bilh\u00f5es e R$ 34 bilh\u00f5es<\/strong> \u00e0s operadoras de planos de sa\u00fade ao longo de 2022, \u00faltimo dado dispon\u00edvel.<\/p>\n\n\n\n

\u201cA estimativa \u00e9 que as fraudes consomem entre 11,7% a 12% de todos os recursos gastos, o que \u00e9 realmente assustador. Todos n\u00f3s estamos pagando por isso, inclusive o pr\u00f3prio fraudador\u201d<\/em>, alerta C\u00e1ssio Ide Alves<\/strong>, diretor t\u00e9cnico-m\u00e9dico da Associa\u00e7\u00e3o Brasileira de Planos de Sa\u00fade (Abramge)<\/a><\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

Ele destaca que os preju\u00edzos pelas fraudes v\u00e3o al\u00e9m da quest\u00e3o financeira, com o aumento da sinistralidade e, consequentemente, das mensalidades.<\/p>\n\n\n\n

\u201cEsses recursos poderiam ser usados para implementar uma tecnologia melhor, programas melhores de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade, entre outros\u201d<\/em>, refor\u00e7a Alves.<\/p>\n\n\n\n

Sandro Silva<\/strong>, diretor de opera\u00e7\u00f5es da Leve Sa\u00fade<\/a><\/strong>, afirma:<\/p>\n\n\n\n

\n

\u201cInfelizmente, a fraude ocorre em todas as etapas da cadeia de atendimento ao benefici\u00e1rio. Quando n\u00e3o identificada e n\u00e3o combatida no dia a dia de uma operadora de sa\u00fade, acaba por penalizar a matriz de custo da empresa, com consequente encarecimento do sistema de sa\u00fade suplementar. O combate \u00e0s fraudes tamb\u00e9m \u00e9 ben\u00e9fico para os pr\u00f3prios benefici\u00e1rios do mercado que usufruem de um servi\u00e7o mais sustent\u00e1vel e eficiente.\u201d<\/em><\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

Intelig\u00eancia artificial<\/h3>\n\n\n\n

Este cen\u00e1rio tem levado as operadoras a criarem uma verdadeira ofensiva contra os fraudadores, que vai al\u00e9m do uso de tecnologia, com uso de intelig\u00eancia artificial<\/a> e data science<\/em>, at\u00e9 recursos \u00e0 Justi\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n

Recentemente, a Seguros Unimed<\/a><\/strong> obteve decis\u00f5es judiciais favor\u00e1veis contra pr\u00e1ticas fraudulentas, evitando um preju\u00edzo total de R$ 4 milh\u00f5es<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

Um dos processos era contra uma cl\u00ednica que tentava obter reembolso por tratamentos de hemodi\u00e1lise. O outro era contra um hospital que solicitava dados pessoais dos segurados para efetuar transa\u00e7\u00f5es de reembolso. A determina\u00e7\u00e3o judicial proibiu essa pr\u00e1tica e imp\u00f4s uma multa em caso de descumprimento, al\u00e9m de refor\u00e7ar que a seguradora n\u00e3o aceitar\u00e1 pedidos de reembolso sem o devido comprovante de pagamento.<\/p>\n\n\n\n

\u201cEstamos firmes na nossa miss\u00e3o de garantir a seguran\u00e7a financeira e a confian\u00e7a dos nossos clientes. Continuaremos a agir contra pr\u00e1ticas irregulares\u201d<\/em>, declarou Fabiano Catran<\/strong>, diretor executivo institucional e de cliente da Seguros Unimed.<\/p>\n\n\n\n

S\u00f3 neste ano, a seguradora conseguiu 24 decis\u00f5es favor\u00e1veis na Justi\u00e7a<\/strong>, que impediram cl\u00ednicas e estipulantes de solicitar login e senha, emitir reembolsos sem desembolso e abrir demandas junto \u00e0 Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS)<\/a><\/strong>, resultando em uma economia de R$ 16,6 milh\u00f5es<\/strong>, al\u00e9m de 74 not\u00edcias-crime distribu\u00eddas.<\/p>\n\n\n\n

Sandro Silva, da Leve, conta que a operadora possui processos espec\u00edficos que utilizam a intelig\u00eancia artificial<\/strong> e data science<\/strong><\/em> para a r\u00e1pida e efetiva identifica\u00e7\u00e3o de fraudes. \u201cO uso intensivo da tecnologia nos permite manter um r\u00edgido controle dos custos e a oferta de produtos e servi\u00e7os aos nossos clientes com qualidade e pre\u00e7os competitivos\u201d<\/em>, diz.<\/p>\n\n\n\n

O advogado Ricardo Yamin<\/strong>, doutor em processo civil e especialista em direito da sa\u00fade, destaca que a fraude tem sido uma das principais preocupa\u00e7\u00f5es das empresas de plano de sa\u00fade nos \u00faltimos anos. Ele alerta:<\/p>\n\n\n\n

\n

\u201cElas ocorrem de diversas formas, por agentes diferentes envolvidos na sa\u00fade suplementar. Podem ser cometidas por benefici\u00e1rios, m\u00e9dicos, cl\u00ednicas ou hospitais. Identificada a fraude, as empresas de plano de sa\u00fade t\u00eam adotado postura en\u00e9rgica em seu combate, com atitudes que v\u00e3o desde o encerramento de contratos, at\u00e9 a instaura\u00e7\u00e3o de processos criminais e c\u00edveis para reaver o preju\u00edzo.\u201d<\/em><\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n

Ele avalia que o desperd\u00edcio de recursos faz com que toda a cadeia de atendimento tenha uma qualidade inferior a ideal. \u201cO valor desviado faz com que faltem recursos para a contrata\u00e7\u00e3o de profissionais, para o investimento em tecnologia e at\u00e9 adquirir equipamentos de sa\u00fade adequados para os pacientes. Tamb\u00e9m, para tentar evitar mais fraudes, em toda a rede credenciada come\u00e7a-se a existir uma maior burocratiza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os, o que causa demora nos pagamentos e poss\u00edvel aumento de glosas\u201d<\/em>, finaliza o advogado.<\/p>\n\n\n\n

Fonte: InfoMoney<\/a><\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

As fraudes contra os planos de sa\u00fade geram perdas bilion\u00e1rias para as operadoras. A estimativa do Instituto de Estudos da…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":4560,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[24,22,20],"tags":[53,37,269,137,34,35],"class_list":["post-4559","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-juridico","category-noticias","category-tecnologia","tag-abramge","tag-ans","tag-data-science","tag-iess","tag-inteligencia-artificial","tag-planos-de-saude"],"featured_image_link":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/wp-content\/uploads\/2024\/11\/jornada-conectada-13_ferascor.webp","_links":{"self":[{"href":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/4559","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=4559"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/4559\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":4561,"href":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/4559\/revisions\/4561"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/media\/4560"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=4559"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=4559"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=4559"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}