{"id":4139,"date":"2024-09-26T14:16:20","date_gmt":"2024-09-26T17:16:20","guid":{"rendered":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/?p=4139"},"modified":"2024-10-02T11:17:58","modified_gmt":"2024-10-02T14:17:58","slug":"plano-de-saude-consegue-bloquear-r-82-mil-de-usuario-que-fraudou-ate-123-pedidos-de-reembolso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/?p=4139","title":{"rendered":"Plano de sa\u00fade consegue bloquear R$ 82 mil de usu\u00e1rio que fraudou at\u00e9 123 pedidos de reembolso"},"content":{"rendered":"\n
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Com alto \u00edndice de fraudes sobre reembolsos<\/strong> de usu\u00e1rios de planos de sa\u00fade, a SulAm\u00e9rica<\/a><\/strong> conseguiu na Justi\u00e7a uma decis\u00e3o in\u00e9dita que pode abrir as portas para virar essa tend\u00eancia. A operadora identificou irregularidades praticadas por um benefici\u00e1rio que fraudava documentos para solicitar at\u00e9 123 reembolsos<\/strong> e conseguiu garantir o bloqueio de valores na casa dos R$ 82 mil<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

Por meio de liminar na Justi\u00e7a, a operadora conseguiu bloquear a conta do cliente<\/strong> para evitar o pagamento de novas solicita\u00e7\u00f5es de reembolso fraudulentas. Segundo a empresa, todos os m\u00e9dicos que tinham seus nomes envolvidos nos pedidos de reembolso foram procurados e negaram que haviam realizado os atendimentos.<\/p>\n\n\n\n

\u201cA documenta\u00e7\u00e3o exibida com a peti\u00e7\u00e3o inicial, respaldada, em particular, por declara\u00e7\u00f5es da prestadora de servi\u00e7o, traz evid\u00eancias de burla do sistema de reembolso, de falseamento da realidade, de forjamento de atendimentos, em preju\u00edzo patrimonial da autora\u201d<\/em>, disse o magistrado na liminar.<\/p>\n\n\n\n

Ap\u00f3s a negativa dos profissionais de sa\u00fade consultados, foram apresentados novos recibos deste mesmo segurado e dois de seus dependentes. Ao todo, os nomes de cinco m\u00e9dicos foram usados para justificar os reembolsos.<\/p>\n\n\n\n

Para receber o valor de supostas consultas m\u00e9dicas, como regra, o benefici\u00e1rio apresentava as notas de R$ 550. A investiga\u00e7\u00e3o interna contou com ferramentas de biometria facial, que permitiu confirmar que as solicita\u00e7\u00f5es de reembolso fraudadas foram solicitadas diretamente pelo benefici\u00e1rio investigado.<\/p>\n\n\n\n

A suspeita da empresa \u00e9 de que o cliente e seus dependentes tenham recebido, no total, aproximadamente R$ 270 mil reais em reembolsos de maio de 2022 at\u00e9 julho de 2024<\/p>\n\n\n\n

Ap\u00f3s a equipe da SulAm\u00e9rica analisar diversas solicita\u00e7\u00f5es de reembolso, foi poss\u00edvel verificar que a mesma nota fiscal \u2014 com adultera\u00e7\u00f5es \u2014 foi anexada em diversas solicita\u00e7\u00f5es diferentes, para forjar o pagamento de atendimentos n\u00e3o realizados. Ao descobrir o esquema, a operadora conseguiu evitar o pagamento de mais 12 solicita\u00e7\u00f5es de reembolso com documentos fraudados.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

Mais ind\u00edcios de fraude<\/h3>\n\n\n\n

O aumento nos pedidos de reembolso, quando comparado \u00e0s despesas assistenciais, pode ser um indicativo de maior incid\u00eancia de fraudes ou abusos no uso dos reembolsos por parte dos benefici\u00e1rios.<\/p>\n\n\n\n

Segundo dados da Associa\u00e7\u00e3o Brasileira de Planos de Sa\u00fade<\/strong>, houve um crescimento significativo nos reembolsos pagos pelos planos de sa\u00fade ao longo dos \u00faltimos anos, especialmente entre 2020 e 2021, com um aumento de 37,2%<\/strong>, seguido por um crescimento de 25,5% entre 2021 e 2022<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

Embora o crescimento tenha sido mais moderado de 2022 para 2023 (4,2%), os valores pagos a t\u00edtulo de reembolso continuam expressivos, atingindo R$ 11,88 bilh\u00f5es em 2023<\/strong>. O verdadeiro problema fica por conta do descolamento consider\u00e1vel entre os reembolsos e as despesas assistenciais gerais, j\u00e1 na casa dos R$ 10,5 bilh\u00f5es<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

Reembolsos inflacionados, pedidos fraudulentos ou pr\u00e1ticas inadequadas no sistema de sa\u00fade suplementar podem estar contribuindo para esse crescimento desproporcional. Ou seja, este cen\u00e1rio, em breve, pode pressionar o sistema a adotar medidas de controle mais rigorosas para evitar fraudes e consequentes aumentos dos planos para garantir a sustentabilidade do setor.<\/p>\n\n\n\n

Fonte: Exame<\/a><\/p>\n\n\n\n

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