{"id":3861,"date":"2024-08-22T15:08:02","date_gmt":"2024-08-22T18:08:02","guid":{"rendered":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/?p=3861"},"modified":"2024-08-28T12:28:41","modified_gmt":"2024-08-28T15:28:41","slug":"glossario-de-plano-de-saude-para-iniciantes-no-mercado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/?p=3861","title":{"rendered":"Gloss\u00e1rio de plano de sa\u00fade para iniciantes no mercado"},"content":{"rendered":"\n
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Ser um corretor especializado no mercado de planos de sa\u00fade demanda muito conhecimento acerca de informa\u00e7\u00f5es que um profissional iniciante no segmento nem imagina. Imagina ter a facilidade de um gloss\u00e1rio explicando os principais termos, o quanto isso facilitaria a vida de um iniciante?<\/p>\n\n\n\n

Ent\u00e3o, nossa equipe montou este post para explicar o significado de termos e express\u00f5es espec\u00edficas usados em nossa \u00e1rea. Acreditamos que ser\u00e1 uma ferramenta \u00fatil para ajudar os leitores a compreenderem palavras ou conceitos que possam ser desconhecidos ou t\u00e9cnicos, facilitando a sua ca\u00e7ada na selva<\/em> de planos de sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n

Sem mais delongas, conhe\u00e7a o significado de todos os termos que podem aparecer quando o assunto \u00e9 plano de sa\u00fade:<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

A<\/h3>\n\n\n\n

\u2022 ANS<\/strong>: ANS \u00e9 a sigla para Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar<\/a>, \u00f3rg\u00e3o governamental vinculado ao Minist\u00e9rio da Sa\u00fade e respons\u00e1vel pela regulamenta\u00e7\u00e3o, pelo controle e pela fiscaliza\u00e7\u00e3o das atividades relacionadas \u00e0 sa\u00fade privada no Brasil.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Abrang\u00eancia<\/strong>: Abrang\u00eancia dos planos de sa\u00fade se refere ao alcance dos servi\u00e7os cobertos pelo plano. Ela se divide em: geogr\u00e1fica (em quais cidades ou regi\u00f5es h\u00e1 cobertura), rede (quais hospitais, laborat\u00f3rios e\/ou especialistas fazem parte do plano), servi\u00e7os (consultas, exames, interna\u00e7\u00f5es e\/ou cirurgias) e cobertura assistencial (ambulatorial, hospitalar e\/ou odontol\u00f3gico).<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Acomoda\u00e7\u00e3o<\/strong>: Acomoda\u00e7\u00e3o se refere ao local onde a pessoa poder\u00e1 ficar internada, caso seja necess\u00e1rio, de acordo com o tipo de plano de sa\u00fade escolhido. As acomoda\u00e7\u00f5es se dividem em: enfermaria (acomoda\u00e7\u00e3o coletiva) e apartamento (acomoda\u00e7\u00e3o individual). As diferen\u00e7as entre as op\u00e7\u00f5es s\u00e3o privacidade e pre\u00e7o.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Administradora de benef\u00edcios<\/strong>: Administradoras de benef\u00edcios s\u00e3o empresas que contratam e gerenciam os planos de sa\u00fade e odontol\u00f3gicos coletivos para outras empresas ou entidades de classe. Cabe \u00e0 administradora de benef\u00edcios ajudar na cobran\u00e7a das mensalidades, participar das negocia\u00e7\u00f5es de reajustes e at\u00e9 prestar consultoria para que a empresa contratante encontre um modelo de benef\u00edcios mais adequado, entre outras fun\u00e7\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Agravo<\/strong>: Agravo \u00e9 um valor adicional na mensalidade do plano que a operadora pode solicitar para cobrir poss\u00edveis cirurgias, uso de leitos de alta tecnologia ou mesmo procedimentos de alta complexidade que a pessoa possa necessitar e que estejam relacionados a doen\u00e7as ou les\u00f5es preexistentes. Devem constar no aditivo do contrato do plano as condi\u00e7\u00f5es espec\u00edficas que se referem a esse acr\u00e9scimo na mensalidade, al\u00e9m do per\u00edodo de vig\u00eancia do agravo. Feito isso, a cobertura \u00e9 integral.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Aliena\u00e7\u00e3o de carteira<\/strong>: Aliena\u00e7\u00e3o de carteira se refere \u00e0 transfer\u00eancia total ou parcial dos cuidados dos benefici\u00e1rios de uma operadora de sa\u00fade para outra. Carteira \u00e9 o nome que se d\u00e1 ao grupo de pessoas que \u00e9 atendido por um determinado plano de sa\u00fade, e aliena\u00e7\u00e3o significa a venda do direito de prestar servi\u00e7os de sa\u00fade a esses benefici\u00e1rios dessa carteira.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Aten\u00e7\u00e3o Prim\u00e1ria<\/strong>: A Aten\u00e7\u00e3o Prim\u00e1ria \u00e0 Sa\u00fade (APS) \u00e9 o primeiro n\u00edvel de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade de uma s\u00f3 pessoa ou de uma popula\u00e7\u00e3o inteira, e foca em um conjunto de a\u00e7\u00f5es que visam a preven\u00e7\u00e3o de doen\u00e7as e a promo\u00e7\u00e3o da sa\u00fade. A APS \u00e9 orientada a partir dos princ\u00edpios de: universalidade, acessibilidade, continuidade do cuidado, integralidade da aten\u00e7\u00e3o, responsabiliza\u00e7\u00e3o, humaniza\u00e7\u00e3o e equidade.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

C<\/h3>\n\n\n\n

\u2022 Car\u00eancia<\/strong>: Car\u00eancia \u00e9 o nome do per\u00edodo em que o usu\u00e1rio de plano de sa\u00fade precisa esperar para poder fazer alguns procedimentos ap\u00f3s a assinatura do contrato. Cada operadora pode determinar os per\u00edodos de car\u00eancia para diferentes tipos de servi\u00e7o (consulta, exames, parto etc.) , desde que n\u00e3o ultrapasse os prazos m\u00e1ximos previstos pela ANS.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Cobertura Parcial Tempor\u00e1ria<\/strong>: A chamada CPT (Cobertura Parcial Tempor\u00e1ria) \u00e9, na pr\u00e1tica, uma restri\u00e7\u00e3o da cobertura do plano de sa\u00fade durante 24 meses para doen\u00e7as ou les\u00f5es que j\u00e1 existiam antes de contratar um plano de sa\u00fade. Essas doen\u00e7as ou les\u00f5es devem estar na declara\u00e7\u00e3o de sa\u00fade ou podem ser constatadas em per\u00edcia m\u00e9dica.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Cobertura assistencial<\/strong>: \u00c9 o conjunto de procedimentos e servi\u00e7os ao qual o usu\u00e1rio de plano de sa\u00fade tem direito, previsto no contrato assinado. H\u00e1 diferentes tipos de cobertura: ambulatorial, hospitalar com e sem obstetr\u00edcia, refer\u00eancia e odontol\u00f3gica, al\u00e9m de poss\u00edveis combina\u00e7\u00f5es entre elas.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Coparticipa\u00e7\u00e3o<\/strong>: \u00c9 o pagamento de uma parte dos servi\u00e7os usados pelos clientes de planos de sa\u00fade (como consultas, exames, uso do pronto-socorro e interna\u00e7\u00f5es), al\u00e9m da mensalidade. Ou seja, uma pessoa pode pagar a mensalidade regular de seu plano e, ao fazer um exame, pagar um valor a mais. As regras devem estar descritas em contrato.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

D<\/h3>\n\n\n\n

\u2022 DLP (Doen\u00e7as ou les\u00f5es preexistentes)<\/strong>: Condi\u00e7\u00f5es que a pessoa sabe que tem antes de contratar ou aderir ao plano privado de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade. Ou seja, quando a pessoa j\u00e1 sabe que tem uma doen\u00e7a, como diabetes, ela precisa deixar isso claro \u00e0 operadora de sa\u00fade no momento de contratar o plano.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 DUT<\/strong>: Sigla para Diretrizes de Utiliza\u00e7\u00e3o, que s\u00e3o um conjunto de crit\u00e9rios determinados pela ANS para que o plano de sa\u00fade custeie um procedimento. Eles podem incluir idade, sexo, hist\u00f3rico familiar, ocorr\u00eancia da doen\u00e7a e condi\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, entre outras caracter\u00edsticas.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Declara\u00e7\u00e3o de sa\u00fade<\/strong>: \u00c9 o documento em que a pessoa favorecida pelo plano de sa\u00fade \u2014 seja o funcion\u00e1rio de uma empresa com menos de 30 vidas ou quem est\u00e1 contratando um plano de sa\u00fade individual \u2014 declara se tem alguma doen\u00e7a ou les\u00e3o existente antes da contrata\u00e7\u00e3o do plano e outras informa\u00e7\u00f5es do hist\u00f3rico m\u00e9dico que forem requisitadas.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

E<\/h3>\n\n\n\n

\u2022 Emerg\u00eancia<\/strong>: Uma situa\u00e7\u00e3o \u00e9 considerada uma emerg\u00eancia quando h\u00e1 risco iminente de morte, e a equipe de sa\u00fade precisa agir rapidamente para diagnosticar e cuidar da pessoa. Exemplos de situa\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia: dor no peito moderada a alta, acidentes graves (inc\u00eandios, choque el\u00e9trico e quedas), perda de consci\u00eancia, parada cardiorrespirat\u00f3ria, entre outras.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

F<\/h3>\n\n\n\n

\u2022 Franquia<\/strong>: Franquia de plano de sa\u00fade \u00e9 similar \u00e0 franquia do seguro de um carro: at\u00e9 um determinado valor, descrito em contrato, a operadora de sa\u00fade n\u00e3o tem responsabilidade de cobertura, seja para casos de reembolso ou de pagamento \u00e0 rede credenciada, referenciada ou cooperada. Se a franquia for de R$ 1 mil e a pessoa precisar de um servi\u00e7o m\u00e9dico que custe mais do que isso, os primeiros mil reais ser\u00e3o pagos pela pessoa. O restante, pela operadora.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

I<\/h3>\n\n\n\n

\u2022 Infla\u00e7\u00e3o m\u00e9dica (VCMH)<\/strong>: Infla\u00e7\u00e3o m\u00e9dica \u00e9 a varia\u00e7\u00e3o de custo das operadoras de sa\u00fade, considerando a varia\u00e7\u00e3o de pre\u00e7o de servi\u00e7os e produtos m\u00e9dico hospitalares e a frequ\u00eancia de uso. Entram nesta lista desde os insumos m\u00e9dicos, como os medicamentos, at\u00e9 procedimentos ou tratamentos. Como a frequ\u00eancia de uso \u00e9 um fator importante, quanto maior for a frequ\u00eancia de uso de um determinado produto ou servi\u00e7o, maior \u00e9 o seu impacto sobre a infla\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 \u00cdndice de reajuste<\/strong>: De tempos em tempos, as operadoras de sa\u00fade promovem um reajuste dos planos, que significa aumentar o valor da mensalidade. Esses reajustes podem usar como base os \u00edndices de infla\u00e7\u00e3o, como o IPCA (\u00cdndice Nacional de Pre\u00e7os ao Consumidor Amplo) \u2013 o mais comum no reajuste de planos coletivos.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

M<\/h3>\n\n\n\n

\u2022 Migra\u00e7\u00e3o<\/strong>: Migra\u00e7\u00e3o se refere \u00e0 mudan\u00e7a de um plano de sa\u00fade contratado antes de 1999 para uma cobertura mais recente, mas com a mesma operadora de sa\u00fade. Ou seja, \u00e9 o processo de firmar um novo contrato de plano com a mesma operadora de sa\u00fade com a qual a pessoa j\u00e1 tinha um plano anterior, assinado at\u00e9 o dia 1\u00ba de janeiro de 1999. Isso porque, a partir dessa data, passa a valer a Lei dos Planos de Sa\u00fade<\/a>, que mudou as regras e os modelos de gest\u00e3o dos planos no Brasil.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

N<\/h3>\n\n\n\n

\u2022 NIP<\/strong>: Sigla para Notifica\u00e7\u00e3o de Intermedia\u00e7\u00e3o Preliminar, um instrumento usado pela ANS para mediar de forma consensual conflitos entre os benefici\u00e1rios dos planos de sa\u00fade e as operadoras que ofertam os planos, incluindo as administradoras de benef\u00edcios.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

P<\/h3>\n\n\n\n

\u2022 Per\u00edcia m\u00e9dica<\/strong>: Instrumento estipulado pela ANS que permite que a operadora de sa\u00fade confirme se uma pessoa possui doen\u00e7as e\/ou les\u00f5es preexistentes (DLPs) \u00e0 contrata\u00e7\u00e3o do plano. Caso uma DLP seja detectada, a operadora poder\u00e1 ofertar a Cobertura Parcial Tempor\u00e1ria, conhecida como CPT.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Plano de sa\u00fade<\/strong>: Plano de sa\u00fade \u00e9 um servi\u00e7o de assist\u00eancia m\u00e9dica privada fornecido por operadoras que permite o acesso a determinados servi\u00e7os relacionados \u00e0 sa\u00fade. Pode ser adquirido por indiv\u00edduos ou grupos, dependendo do tipo de plano (individual ou coletivo), que pagam uma mensalidade para ter acesso \u00e0 rede de prestadores de servi\u00e7os (rede credenciada), como especialistas, hospitais, cl\u00ednicas e laborat\u00f3rios.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Portabilidade<\/strong>: Contrata\u00e7\u00e3o de um plano de sa\u00fade novo em substitui\u00e7\u00e3o ao atual sem precisar cumprir de novo os per\u00edodos de car\u00eancia e de cobertura parcial tempor\u00e1ria para doen\u00e7as ou les\u00f5es preexistentes. Para isso, o benefici\u00e1rio precisa cumprir algumas regras determinadas pela ANS.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Procedimento de alta complexidade<\/strong>: Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) s\u00e3o aqueles considerados especializados, avan\u00e7ados ou dif\u00edceis de serem realizados, em compara\u00e7\u00e3o com procedimentos mais rotineiros. Entram na lista de PACs a tomografia computadorizada, resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, quimioterapia, hemodi\u00e1lise, entre outros procedimentos.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Pronto atendimento<\/strong>: Institui\u00e7\u00e3o de sa\u00fade que atende urg\u00eancias, mas n\u00e3o funciona 24 horas por dia \u2014 ao contr\u00e1rio do pronto-socorro. O hor\u00e1rio exato, mais restrito, varia de acordo com o estabelecimento<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Pronto-socorro<\/strong>: \u00c9 um lugar para atender pessoas com ou sem risco de vida que tenham necessidades de sa\u00fade que demandem um atendimento imediato. Ele funciona 24 horas por dia e conta com leitos de observa\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

R<\/h3>\n\n\n\n

\u2022 Reajuste<\/strong>: Reajustar os planos de sa\u00fade significa aumentar o valor da mensalidade paga pelo usu\u00e1rio. A justificativa para o reajuste se baseia em alguns fatores, como aumento nos custos de sa\u00fade, novas tecnologias em procedimentos e exames, inclus\u00e3o de novos procedimentos no rol da ANS, infla\u00e7\u00e3o, entre outros. Por isso, h\u00e1 diferentes tipos de reajustes. Os dois mais comuns s\u00e3o: anual e por faixa et\u00e1ria.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Reajuste da ANS<\/strong>: Reajustar um plano de sa\u00fade \u00e9 aumentar o valor da mensalidade paga pelo usu\u00e1rio e o valor do reajuste depende do tipo de plano. No caso dos planos individuais, a ANS \u00e9 respons\u00e1vel por determinar, todos os anos, qual ser\u00e1 o teto m\u00e1ximo do valor do reajuste. J\u00e1 para os planos coletivos empresariais, n\u00e3o existe um limite ou teto, mas o valor do reajuste deve ser especificado em contrato.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Rede credenciada<\/strong>: Rede credenciada \u00e9 o nome dado \u00e0 lista de hospitais, laborat\u00f3rios e profissionais de que os benefici\u00e1rios dos planos de sa\u00fade podem usufruir.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Reembolso<\/strong>: \u00c9 o ressarcimento de parte ou da totalidade dos valores gastos pela pessoa fora da rede credenciada do plano. H\u00e1 o reembolso de livre escolha (quando o usu\u00e1rio usa, por escolha pr\u00f3pria, prestadores que n\u00e3o fazem parte do plano), reembolso para urg\u00eancia ou emerg\u00eancia (quando n\u00e3o for poss\u00edvel o atendimento na rede credenciada) e reembolso quando n\u00e3o for poss\u00edvel ser atendido por prestadores credenciados nos prazos definidos pela ANS.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Rol de procedimentos<\/strong>: Lista de procedimentos que devem ser cobertos pelas empresas que ofertam planos de sa\u00fade, chamadas de operadoras. Ele \u00e9 atualizado de tempos em tempos e existe desde que a Lei dos Planos de Sa\u00fade<\/a> entrou em vigor.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

S<\/h3>\n\n\n\n

\u2022 Sa\u00fade suplementar<\/strong>: Sa\u00fade suplementar \u00e9 o nome dado ao sistema de sa\u00fade privado no Brasil e compreende os planos, seguros e servi\u00e7os de sa\u00fade pagos. Esse sistema \u00e9 regulado pelo poder p\u00fablico por meio da ANS.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Segmenta\u00e7\u00e3o assistencial<\/strong>: Divis\u00e3o que determina qual tipo de cobertura assistencial uma pessoa ter\u00e1 dentro do plano de sa\u00fade, ou seja, a quais servi\u00e7os ela tem direito. Os tipos de cobertura s\u00e3o: ambulatorial, hospitalar com e sem obstetr\u00edcia, plano refer\u00eancia e exclusivamente odontol\u00f3gica. Tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel que um mesmo plano combine segmentos assistenciais.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Seguro sa\u00fade<\/strong>: Ao contr\u00e1rio dos planos de sa\u00fade que oferecem, geralmente, uma rede credenciada aos benefici\u00e1rios (inclu\u00edda na mensalidade e gratuita, ou via coparticipa\u00e7\u00e3o), o seguro sa\u00fade n\u00e3o fornece, normalmente, uma rede credenciada. Isso significa que o benefici\u00e1rio busca os profissionais e institui\u00e7\u00f5es de sa\u00fade que achar melhor e, depois, aciona o seguro para ser reembolsado por aquela despesa. Os valores do reembolso podem ser totais ou parciais, mas essas informa\u00e7\u00f5es s\u00e3o tabelas e descritas em contrato.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Sinistralidade<\/strong>: Sinistralidade (ou \u00edndice de sinistralidade) significa a rela\u00e7\u00e3o entre as despesas e a receita das operadoras de sa\u00fade. Ou seja, \u00e9 a taxa de utiliza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os de sa\u00fade. Na pr\u00e1tica, o \u00edndice de sinistralidade descreve qual porcentagem das receitas dos planos foi consumida para cobrir as despesas com atendimentos e procedimentos, como consultas, exames, cirurgias, interna\u00e7\u00f5es, entre outros servi\u00e7os.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Sinistro<\/strong>: Sinistro \u00e9 o nome dado ao evento ou situa\u00e7\u00e3o em que o plano de sa\u00fade precisa cobrir. Por exemplo, consultas, exames, interna\u00e7\u00f5es ou cirurgias \u2013 cada uma dessas situa\u00e7\u00f5es \u00e9 considerada um sinistro.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

T<\/h3>\n\n\n\n

\u2022 Taxa de ades\u00e3o<\/strong>: Valor que \u00e9 pago uma \u00fanica vez ao profissional que fez a intermedia\u00e7\u00e3o entre o cliente e a operadora ou administradora do plano de sa\u00fade, como um corretor de seguros. Tamb\u00e9m \u00e9 chamada de taxa de corretagem e taxa de angaria\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Telemedicina<\/strong>: Telemedicina \u00e9 o termo utilizado para se referir aos servi\u00e7os m\u00e9dicos prestados com o aux\u00edlio de tecnologias como a internet e os dispositivos eletr\u00f4nicos. Consultas por app ou por v\u00eddeo s\u00e3o exemplos na pr\u00e1tica da telemedicina.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

U<\/h3>\n\n\n\n

\u2022 Urg\u00eancia<\/strong>: Uma situa\u00e7\u00e3o \u00e9 considerada uma urg\u00eancia quando precisa ser resolvida rapidamente e, caso haja demora, pode ter complica\u00e7\u00f5es. S\u00e3o casos que n\u00e3o necessariamente envolvem risco de morte, mas geram grande desconforto. Exemplos de situa\u00e7\u00f5es de urg\u00eancia: v\u00f4mitos que n\u00e3o passam, dor abdominal moderada, bronquite ou crise de asma sem falta de ar grave, diarreia, luxa\u00e7\u00f5es, fraturas queimaduras leves a moderadas, cortes profundos sem hemorragia intensa; dor de cabe\u00e7a forte sem altera\u00e7\u00e3o da consci\u00eancia e estiramentos ou dores nas articula\u00e7\u00f5es por trauma.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

V<\/h3>\n\n\n\n

\u2022 VBHC<\/strong>: VBHC \u00e9 a sigla de Value-Based Healthcare, que significa Sa\u00fade Baseada em Valor. Na pr\u00e1tica, VBHC \u00e9 um modelo de remunera\u00e7\u00e3o que se baseia na qualidade do servi\u00e7o prestado, e n\u00e3o na quantidade, como \u00e9 feito no modelo Fee For Service (FFS), ou pagamento por servi\u00e7o. O conceito de VBHC foi proposto em 2006 por Michael Porter, economista da Escola de Neg\u00f3cios de Harvard.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Vig\u00eancia<\/strong>: Vig\u00eancia se refere ao per\u00edodo no qual o contrato do plano de sa\u00fade est\u00e1 em vigor. Ou seja, \u00e9 tempo de validade do contrato ou o per\u00edodo no qual o benefici\u00e1rio est\u00e1 segurado pelo plano de sa\u00fade, e tem acesso aos seus servi\u00e7os.<\/p>\n\n\n\n

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