{"id":3772,"date":"2024-08-16T09:54:52","date_gmt":"2024-08-16T12:54:52","guid":{"rendered":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/?p=3772"},"modified":"2024-08-20T09:21:34","modified_gmt":"2024-08-20T12:21:34","slug":"sulamerica-barrou-r-73-milhoes-em-reembolsos-fraudulentos-em-um-ano-e-meio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/?p=3772","title":{"rendered":"SulAm\u00e9rica barrou R$ 73 milh\u00f5es em reembolsos fraudulentos em um ano e meio"},"content":{"rendered":"\n
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A SulAm\u00e9rica<\/strong><\/a> conseguiu barrar judicialmente R$ 73 milh\u00f5es em reembolsos fraudulentos<\/strong> em um ano e meio. Entre janeiro de 2023 e julho deste ano, a operadora obteve 67 liminares e 11 senten\u00e7as de proced\u00eancia nas quais os tribunais reconhecem a pr\u00e1tica de fraude. Apenas um fisioterapeuta fraudou atendimentos que geraram pedidos de reembolso no montante de mais de R$ 80 mil.<\/p>\n\n\n\n

Nesta quinta-feira, a Pol\u00edcia Civil de S\u00e3o Paulo deflagrou a Opera\u00e7\u00e3o Efeito Colateral<\/a> contra quadrilha suspeita de cometer fraudes contra planos de sa\u00fade. A informa\u00e7\u00e3o inicial \u00e9 que os investigados teriam montado \u201ccl\u00ednicas e empresas fantasmas\u201d por meio das quais contratavam servi\u00e7os das operadoras e atendiam seguradoras por meio de reembolso. Segundo a pol\u00edcia, a quadrilha teria causado preju\u00edzo de R$ 3 milh\u00f5es \u00e0 SulAm\u00e9rica.<\/p>\n\n\n\n

Questionada sobre essa opera\u00e7\u00e3o, a SulAm\u00e9rica n\u00e3o quis comentar especificamente esse caso. Raquel Imbassahy<\/strong>, diretora de Gest\u00e3o de Sa\u00fade Populacional da operadora, refor\u00e7ou, no entanto, que toma todas as medidas necess\u00e1rias t\u00eam sido tomadas para combater fraudes:<\/p>\n\n\n\n

\u201cA SulAm\u00e9rica se utiliza de diversos mecanismos no combate \u00e0s fraudes como a biometria facial, que funciona como primeiro n\u00edvel de prote\u00e7\u00e3o, pois o benefici\u00e1rio precisa fazer o cadastro no aplicativo da operadora para conseguir solicitar o reembolso. Feito isso, entra a Intelig\u00eancia Artificial que compara as solicita\u00e7\u00f5es de pedido com os anteriores do mesmo grupo familiar e alerta para qualquer similaridade entre eles. Tamb\u00e9m criamos um rob\u00f4 chamado crawler que \u00e9 constantemente ensinado a mapear an\u00fancios nas redes sociais que induzem os benefici\u00e1rios a fazerem um mau uso dos seus planos de sa\u00fade. Ou seja, estamos atuando para tomar as medidas necess\u00e1rias para proteger os benefici\u00e1rios e garantir a sustentabilidade da opera\u00e7\u00e3o.\u201d<\/em><\/p>\n\n\n\n

Em nota, a Associa\u00e7\u00e3o Brasileira dos Planos de Sa\u00fade (Abramge)<\/strong><\/a> afirma que o pagamento de reembolso sem desembolso, fraude que foi alvo da Pol\u00edcia Civil de S\u00e3o Paulo, nesta quinta-feira, custaram, isoladamente, R$ 10 bilh\u00f5es \u00e0s operadoras somente em 2023.<\/p>\n\n\n\n

O estudo “Raio-X da Sa\u00fade Suplementar”<\/em>, divulgado em julho pelo Centro de Inova\u00e7\u00e3o, Administra\u00e7\u00e3o e Pesquisa do Judici\u00e1rio – FGV Justi\u00e7a<\/strong>, fez um ranking dos tipos de fraudes mais comuns no setor, em que recibos por atendimentos n\u00e3o realizados aparecem no topo da lista. Na rol est\u00e3o ainda emiss\u00e3o de nota para uma pessoa que n\u00e3o recebeu atendimento m\u00e9dico, empr\u00e9stimo de carteirinha, procedimentos est\u00e9ticos cobrados como consultas e exames, parcelamento de recibos de consultas particulares e informa\u00e7\u00e3o mentirosa na pessoal de sa\u00fade do usu\u00e1rio.<\/p>\n\n\n\n

Estimativa feita pela EY<\/strong> em parceria com o Instituto de Estudos da Sa\u00fade Suplementar (IESS)<\/strong> \u00e9 de que fraudes e desperd\u00edcios tenham tido um impacto entre R$ 30 bilh\u00f5es e R$ 34 bilh\u00f5es nos planos de sa\u00fade em 2022. O montante representa de 11% a 12,7% da receita da sa\u00fade suplementar no pa\u00eds.<\/p>\n\n\n\n

Fonte: O GLOBO<\/a><\/p>\n\n\n\n

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