{"id":3742,"date":"2024-08-15T13:28:18","date_gmt":"2024-08-15T16:28:18","guid":{"rendered":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/?p=3742"},"modified":"2024-08-16T17:34:09","modified_gmt":"2024-08-16T20:34:09","slug":"planos-de-saude-ignoram-norma-da-ans-e-deixam-de-fazer-reembolso-em-casos-obrigatorios","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blog.ferascor.com.br\/?p=3742","title":{"rendered":"Planos de sa\u00fade ignoram norma da ANS e deixam de fazer reembolso em casos obrigat\u00f3rios"},"content":{"rendered":"\n
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H\u00e1 mais de um ano, a ANS (Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar)<\/strong><\/a> definiu que operadoras de sa\u00fade n\u00e3o podem exigir o CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sa\u00fade)<\/strong> em casos de reembolsos de consultas, terapias e tratamentos. No entanto, at\u00e9 hoje conv\u00eanios seguem desrespeitado a norma.<\/p>\n\n\n\n

Relatos de pacientes questionando a falta de reembolso pipocam em plataformas como o Reclame Aqui<\/strong>, como \u00e9 o caso da modelo e representante comercial, Juliana Cristofoletti<\/strong>, 34. Moradora de S\u00e3o Paulo, ela enfrenta problemas para conseguir realizar suas consultas semanais de psicoterapia por seis meses.<\/p>\n\n\n\n

Cliente da Bradesco Sa\u00fade<\/strong><\/a>, Juliana diz que nunca havia tido problema para receber o reembolso at\u00e9 dezembro do ano passado.<\/p>\n\n\n\n

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“Em janeiro eu fui pedir o reembolso referente a dezembro e eles j\u00e1 come\u00e7aram a negar. Desde ent\u00e3o t\u00e1 assim.”<\/em><\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n

Diagnosticada com ansiedade e s\u00edndrome do p\u00e2nico, Juliana afirma fazer acompanhamento com psic\u00f3logo desde os 20 anos de idade, mas com a pandemia de Covid teve uma piora no quadro, precisando de acompanhamento semanal para lidar com as crises.<\/p>\n\n\n\n

Nos seis meses que ficou sem tratamento, Juliana afirma ter piorado. “Eu estava melhorando com essa profissional, mas depois desse problema do reembolso, a quest\u00e3o financeira me atrapalhou muito”<\/em>, afirma.<\/p>\n\n\n\n

Segundo a modelo, vendo outros casos semelhantes ao seu, a sua psic\u00f3loga chegou a dar andamento ao processo para emiss\u00e3o de um CNES para manter os clientes, mas o processo demorou meses e s\u00f3 foi concretizado em junho, quando Juliana retornou as consultas na expectativa de conseguir o reembolso, mas novamente enfrentou entraves.<\/p>\n\n\n\n

De uma nota fiscal com todas as sess\u00f5es mensais, no valor de R$ 2.100, Juliana s\u00f3 foi reembolsada de uma consulta de R$ 200. “A\u00ed eu tive que pausar meu tratamento de novo at\u00e9 conseguir ter o reembolso total”<\/em>, relata.<\/p>\n\n\n\n

Para solucionar o problema, a op\u00e7\u00e3o encontrada por Juliana foi acionar judicialmente a empresa. Antes que isso ocorresse, no entanto, o caso foi solucionado e ela teve o reembolso de R$ 5 mil aprovado pela Bradesco Sa\u00fade ap\u00f3s a operadora ser procurada pela imprensa.<\/p>\n\n\n\n

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Outro caso<\/h3>\n\n\n\n

Aposentado e morador de Ch\u00e3 Grande (a 82 km do Recife), no interior de Pernambuco, J\u00falio Nogueira<\/strong> tamb\u00e9m relata dificuldade para obter o reembolso por dez sess\u00f5es de fisioterapia que sua esposa, Sandra Campos<\/strong>, precisou fazer, h\u00e1 cerca de tr\u00eas meses, por conta de um problema de postura ap\u00f3s uma cirurgia mam\u00e1ria.<\/p>\n\n\n\n

Benefici\u00e1rio da SulAm\u00e9rica<\/strong><\/a> h\u00e1 quase 30 anos, J\u00falio afirmou que a fisioterapeuta chegou a tentar abrir um CNES para continuar atendendo seus outros pacientes, mas n\u00e3o conseguiu o registro por conta da burocracia envolvida.<\/p>\n\n\n\n

Na cidade em que vivem, J\u00falio diz que por conta da baixa quantidade de profissionais atendendo diretamente o plano, \u00e9 comum que fa\u00e7am procedimentos particulares e depois pe\u00e7am reembolso.<\/p>\n\n\n\n

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“Antigamente era tranquilo pedir reembolso. At\u00e9 uns 4 anos atr\u00e1s n\u00e3o tinha metade dessas exig\u00eancias que tem hoje.”<\/em><\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n

No total, ele diz ter gasto R$ 720 com as sess\u00f5es da esposa. “N\u00e3o \u00e9 uma quantia que faz tanta falta, mas \u00e9 uma dor de cabe\u00e7a. E n\u00e3o vale nem a pena acionar judicialmente por conta do valor”<\/em>, relata J\u00falio.<\/p>\n\n\n\n

Como alternativa, o aposentado diz ter optado por atendimento diretamente de m\u00e9dicos conveniados em cidades maiores, como Caruaru, a cerca de 73 km de sua resid\u00eancia.<\/p>\n\n\n\n

Antes de abrir uma reclama\u00e7\u00e3o no site Reclame Aqui<\/strong>, J\u00falio diz ter tentado contato com a SulAm\u00e9rica para resolver o problema, mas foi informado de que nada poderia ser feito se ele n\u00e3o tivesse o CNES da profissional que realizou o procedimento. At\u00e9 o momento, o caso ainda n\u00e3o foi solucionado.<\/p>\n\n\n\n

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Aumento de processos<\/h3>\n\n\n\n

Desde o in\u00edcio do ano, o aumento de processos por falta de reembolso das operadoras Bradesco Sa\u00fade e SulAm\u00e9rica tem chamado a aten\u00e7\u00e3o, segundo Tatiana Kota<\/strong>, advogada e especialista em direito \u00e0 sa\u00fade do escrit\u00f3rio Vilhena Silva Advogados, que completa:<\/p>\n\n\n\n

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“O plano de sa\u00fade precisa reembolsar independentemente se o estabelecimento onde o profissional trabalha tem ou n\u00e3o o cadastro”<\/em>, informa a especialista. “Se o contrato permite a livre escolha de profissionais, o paciente pode escolher um prestador que n\u00e3o est\u00e1 na lista de referenciado do plano de sa\u00fade. E muitos contratos preveem isso.”<\/em><\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n

De acordo com ela, o registro \u00e9 exigido para credenciamento de profissionais de sa\u00fade \u00e0 operadora de sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n

Para contestar, a advogada indica que o usu\u00e1rio abra uma reclama\u00e7\u00e3o no plano de sa\u00fade, seguida por outra na ANS. Se o problema n\u00e3o for resolvido, a indica\u00e7\u00e3o \u00e9 ingressar com uma a\u00e7\u00e3o judicial.<\/p>\n\n\n\n

Especialista em defesa do consumidor do Procon-SP<\/a>, Maria Lacerda<\/strong> afirma que quando a operadora nega o reembolso exigindo que o profissional tenha esse cadastro, na realidade est\u00e1 restringindo o direito do consumidor \u00e0 livre escolha do profissional de confian\u00e7a:<\/p>\n\n\n\n

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“Se as operadoras apresentarem essa justificativa, o consumidor tamb\u00e9m pode abrir uma reclama\u00e7\u00e3o aqui no Procon para que n\u00f3s a encaminhemos para que o conv\u00eanio justifique essa negativa.”<\/em><\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n

De acordo com o Procon-SP, somente neste ano, 924 reclama\u00e7\u00f5es foram registradas sobre dificuldades para devolu\u00e7\u00e3o de valores pagos e reembolso.<\/p>\n\n\n\n

Em nota, a ANS informou que n\u00e3o h\u00e1 justificativa para a operadora exigir, para fins de reembolso, que o estabelecimento de sa\u00fade tenha cadastro no CNES. Para a operadora ressarcir os valores pagos pelo benefici\u00e1rio, como regra, ela somente poder\u00e1 exigir documenta\u00e7\u00e3o h\u00e1bil e adequada que comprove o efetivo pagamento do servi\u00e7o realizado pelo benefici\u00e1rio.<\/p>\n\n\n\n

De acordo com a ag\u00eancia, as operadoras que exigirem do benefici\u00e1rio documentos como o registro no CNES poder\u00e3o estar sujeitas \u00e0 pr\u00e1tica de infra\u00e7\u00e3o regulat\u00f3ria<\/strong>, podendo sofrer puni\u00e7\u00f5es pela ANS, como advert\u00eancia e multa a partir de R$ 30 mil.<\/p>\n\n\n\n

Em nota, tanto a SulAm\u00e9rica quanto a Bradesco Sa\u00fade informaram seguir com o estabelecido pelo Minist\u00e9rio da Sa\u00fade na portaria 1.646 de 2015, que institui o CNES.<\/p>\n\n\n\n

Fonte: Folha de S. Paulo<\/a><\/p>\n\n\n\n

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