As fraudes contra os planos de saúde geram perdas bilionárias para as operadoras. A estimativa do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), a partir de pesquisa realizada pela consultoria Ernst & Young (EY), é de que as fraudes e os desperdícios causaram perdas estimadas entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões às operadoras de planos de saúde ao longo de 2022, último dado disponível.
“A estimativa é que as fraudes consomem entre 11,7% a 12% de todos os recursos gastos, o que é realmente assustador. Todos nós estamos pagando por isso, inclusive o próprio fraudador”, alerta Cássio Ide Alves, diretor técnico-médico da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).
Ele destaca que os prejuízos pelas fraudes vão além da questão financeira, com o aumento da sinistralidade e, consequentemente, das mensalidades.
“Esses recursos poderiam ser usados para implementar uma tecnologia melhor, programas melhores de assistência à saúde, entre outros”, reforça Alves.
Sandro Silva, diretor de operações da Leve Saúde, afirma:
“Infelizmente, a fraude ocorre em todas as etapas da cadeia de atendimento ao beneficiário. Quando não identificada e não combatida no dia a dia de uma operadora de saúde, acaba por penalizar a matriz de custo da empresa, com consequente encarecimento do sistema de saúde suplementar. O combate às fraudes também é benéfico para os próprios beneficiários do mercado que usufruem de um serviço mais sustentável e eficiente.”
Inteligência artificial
Este cenário tem levado as operadoras a criarem uma verdadeira ofensiva contra os fraudadores, que vai além do uso de tecnologia, com uso de inteligência artificial e data science, até recursos à Justiça.
Recentemente, a Seguros Unimed obteve decisões judiciais favoráveis contra práticas fraudulentas, evitando um prejuízo total de R$ 4 milhões.
Um dos processos era contra uma clínica que tentava obter reembolso por tratamentos de hemodiálise. O outro era contra um hospital que solicitava dados pessoais dos segurados para efetuar transações de reembolso. A determinação judicial proibiu essa prática e impôs uma multa em caso de descumprimento, além de reforçar que a seguradora não aceitará pedidos de reembolso sem o devido comprovante de pagamento.
“Estamos firmes na nossa missão de garantir a segurança financeira e a confiança dos nossos clientes. Continuaremos a agir contra práticas irregulares”, declarou Fabiano Catran, diretor executivo institucional e de cliente da Seguros Unimed.
Só neste ano, a seguradora conseguiu 24 decisões favoráveis na Justiça, que impediram clínicas e estipulantes de solicitar login e senha, emitir reembolsos sem desembolso e abrir demandas junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), resultando em uma economia de R$ 16,6 milhões, além de 74 notícias-crime distribuídas.
Sandro Silva, da Leve, conta que a operadora possui processos específicos que utilizam a inteligência artificial e data science para a rápida e efetiva identificação de fraudes. “O uso intensivo da tecnologia nos permite manter um rígido controle dos custos e a oferta de produtos e serviços aos nossos clientes com qualidade e preços competitivos”, diz.
O advogado Ricardo Yamin, doutor em processo civil e especialista em direito da saúde, destaca que a fraude tem sido uma das principais preocupações das empresas de plano de saúde nos últimos anos. Ele alerta:
“Elas ocorrem de diversas formas, por agentes diferentes envolvidos na saúde suplementar. Podem ser cometidas por beneficiários, médicos, clínicas ou hospitais. Identificada a fraude, as empresas de plano de saúde têm adotado postura enérgica em seu combate, com atitudes que vão desde o encerramento de contratos, até a instauração de processos criminais e cíveis para reaver o prejuízo.”
Ele avalia que o desperdício de recursos faz com que toda a cadeia de atendimento tenha uma qualidade inferior a ideal. “O valor desviado faz com que faltem recursos para a contratação de profissionais, para o investimento em tecnologia e até adquirir equipamentos de saúde adequados para os pacientes. Também, para tentar evitar mais fraudes, em toda a rede credenciada começa-se a existir uma maior burocratização dos serviços, o que causa demora nos pagamentos e possível aumento de glosas”, finaliza o advogado.
Fonte: InfoMoney
