Ser um corretor especializado no mercado de planos de saúde demanda muito conhecimento acerca de informações que um profissional iniciante no segmento nem imagina. Imagina ter a facilidade de um glossário explicando os principais termos, o quanto isso facilitaria a vida de um iniciante?
Então, nossa equipe montou este post para explicar o significado de termos e expressões específicas usados em nossa área. Acreditamos que será uma ferramenta útil para ajudar os leitores a compreenderem palavras ou conceitos que possam ser desconhecidos ou técnicos, facilitando a sua caçada na selva de planos de saúde.
Sem mais delongas, conheça o significado de todos os termos que podem aparecer quando o assunto é plano de saúde:
A
• ANS: ANS é a sigla para Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão governamental vinculado ao Ministério da Saúde e responsável pela regulamentação, pelo controle e pela fiscalização das atividades relacionadas à saúde privada no Brasil.
• Abrangência: Abrangência dos planos de saúde se refere ao alcance dos serviços cobertos pelo plano. Ela se divide em: geográfica (em quais cidades ou regiões há cobertura), rede (quais hospitais, laboratórios e/ou especialistas fazem parte do plano), serviços (consultas, exames, internações e/ou cirurgias) e cobertura assistencial (ambulatorial, hospitalar e/ou odontológico).
• Acomodação: Acomodação se refere ao local onde a pessoa poderá ficar internada, caso seja necessário, de acordo com o tipo de plano de saúde escolhido. As acomodações se dividem em: enfermaria (acomodação coletiva) e apartamento (acomodação individual). As diferenças entre as opções são privacidade e preço.
• Administradora de benefícios: Administradoras de benefícios são empresas que contratam e gerenciam os planos de saúde e odontológicos coletivos para outras empresas ou entidades de classe. Cabe à administradora de benefícios ajudar na cobrança das mensalidades, participar das negociações de reajustes e até prestar consultoria para que a empresa contratante encontre um modelo de benefícios mais adequado, entre outras funções.
• Agravo: Agravo é um valor adicional na mensalidade do plano que a operadora pode solicitar para cobrir possíveis cirurgias, uso de leitos de alta tecnologia ou mesmo procedimentos de alta complexidade que a pessoa possa necessitar e que estejam relacionados a doenças ou lesões preexistentes. Devem constar no aditivo do contrato do plano as condições específicas que se referem a esse acréscimo na mensalidade, além do período de vigência do agravo. Feito isso, a cobertura é integral.
• Alienação de carteira: Alienação de carteira se refere à transferência total ou parcial dos cuidados dos beneficiários de uma operadora de saúde para outra. Carteira é o nome que se dá ao grupo de pessoas que é atendido por um determinado plano de saúde, e alienação significa a venda do direito de prestar serviços de saúde a esses beneficiários dessa carteira.
• Atenção Primária: A Atenção Primária à Saúde (APS) é o primeiro nível de atenção à saúde de uma só pessoa ou de uma população inteira, e foca em um conjunto de ações que visam a prevenção de doenças e a promoção da saúde. A APS é orientada a partir dos princípios de: universalidade, acessibilidade, continuidade do cuidado, integralidade da atenção, responsabilização, humanização e equidade.
C
• Carência: Carência é o nome do período em que o usuário de plano de saúde precisa esperar para poder fazer alguns procedimentos após a assinatura do contrato. Cada operadora pode determinar os períodos de carência para diferentes tipos de serviço (consulta, exames, parto etc.) , desde que não ultrapasse os prazos máximos previstos pela ANS.
• Cobertura Parcial Temporária: A chamada CPT (Cobertura Parcial Temporária) é, na prática, uma restrição da cobertura do plano de saúde durante 24 meses para doenças ou lesões que já existiam antes de contratar um plano de saúde. Essas doenças ou lesões devem estar na declaração de saúde ou podem ser constatadas em perícia médica.
• Cobertura assistencial: É o conjunto de procedimentos e serviços ao qual o usuário de plano de saúde tem direito, previsto no contrato assinado. Há diferentes tipos de cobertura: ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, referência e odontológica, além de possíveis combinações entre elas.
• Coparticipação: É o pagamento de uma parte dos serviços usados pelos clientes de planos de saúde (como consultas, exames, uso do pronto-socorro e internações), além da mensalidade. Ou seja, uma pessoa pode pagar a mensalidade regular de seu plano e, ao fazer um exame, pagar um valor a mais. As regras devem estar descritas em contrato.
D
• DLP (Doenças ou lesões preexistentes): Condições que a pessoa sabe que tem antes de contratar ou aderir ao plano privado de assistência à saúde. Ou seja, quando a pessoa já sabe que tem uma doença, como diabetes, ela precisa deixar isso claro à operadora de saúde no momento de contratar o plano.
• DUT: Sigla para Diretrizes de Utilização, que são um conjunto de critérios determinados pela ANS para que o plano de saúde custeie um procedimento. Eles podem incluir idade, sexo, histórico familiar, ocorrência da doença e condição clínica, entre outras características.
• Declaração de saúde: É o documento em que a pessoa favorecida pelo plano de saúde — seja o funcionário de uma empresa com menos de 30 vidas ou quem está contratando um plano de saúde individual — declara se tem alguma doença ou lesão existente antes da contratação do plano e outras informações do histórico médico que forem requisitadas.
E
• Emergência: Uma situação é considerada uma emergência quando há risco iminente de morte, e a equipe de saúde precisa agir rapidamente para diagnosticar e cuidar da pessoa. Exemplos de situações de emergência: dor no peito moderada a alta, acidentes graves (incêndios, choque elétrico e quedas), perda de consciência, parada cardiorrespiratória, entre outras.
F
• Franquia: Franquia de plano de saúde é similar à franquia do seguro de um carro: até um determinado valor, descrito em contrato, a operadora de saúde não tem responsabilidade de cobertura, seja para casos de reembolso ou de pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada. Se a franquia for de R$ 1 mil e a pessoa precisar de um serviço médico que custe mais do que isso, os primeiros mil reais serão pagos pela pessoa. O restante, pela operadora.
I
• Inflação médica (VCMH): Inflação médica é a variação de custo das operadoras de saúde, considerando a variação de preço de serviços e produtos médico hospitalares e a frequência de uso. Entram nesta lista desde os insumos médicos, como os medicamentos, até procedimentos ou tratamentos. Como a frequência de uso é um fator importante, quanto maior for a frequência de uso de um determinado produto ou serviço, maior é o seu impacto sobre a inflação.
• Índice de reajuste: De tempos em tempos, as operadoras de saúde promovem um reajuste dos planos, que significa aumentar o valor da mensalidade. Esses reajustes podem usar como base os índices de inflação, como o IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo) – o mais comum no reajuste de planos coletivos.
M
• Migração: Migração se refere à mudança de um plano de saúde contratado antes de 1999 para uma cobertura mais recente, mas com a mesma operadora de saúde. Ou seja, é o processo de firmar um novo contrato de plano com a mesma operadora de saúde com a qual a pessoa já tinha um plano anterior, assinado até o dia 1º de janeiro de 1999. Isso porque, a partir dessa data, passa a valer a Lei dos Planos de Saúde, que mudou as regras e os modelos de gestão dos planos no Brasil.
N
• NIP: Sigla para Notificação de Intermediação Preliminar, um instrumento usado pela ANS para mediar de forma consensual conflitos entre os beneficiários dos planos de saúde e as operadoras que ofertam os planos, incluindo as administradoras de benefícios.
P
• Perícia médica: Instrumento estipulado pela ANS que permite que a operadora de saúde confirme se uma pessoa possui doenças e/ou lesões preexistentes (DLPs) à contratação do plano. Caso uma DLP seja detectada, a operadora poderá ofertar a Cobertura Parcial Temporária, conhecida como CPT.
• Plano de saúde: Plano de saúde é um serviço de assistência médica privada fornecido por operadoras que permite o acesso a determinados serviços relacionados à saúde. Pode ser adquirido por indivíduos ou grupos, dependendo do tipo de plano (individual ou coletivo), que pagam uma mensalidade para ter acesso à rede de prestadores de serviços (rede credenciada), como especialistas, hospitais, clínicas e laboratórios.
• Portabilidade: Contratação de um plano de saúde novo em substituição ao atual sem precisar cumprir de novo os períodos de carência e de cobertura parcial temporária para doenças ou lesões preexistentes. Para isso, o beneficiário precisa cumprir algumas regras determinadas pela ANS.
• Procedimento de alta complexidade: Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) são aqueles considerados especializados, avançados ou difíceis de serem realizados, em comparação com procedimentos mais rotineiros. Entram na lista de PACs a tomografia computadorizada, ressonância magnética, quimioterapia, hemodiálise, entre outros procedimentos.
• Pronto atendimento: Instituição de saúde que atende urgências, mas não funciona 24 horas por dia — ao contrário do pronto-socorro. O horário exato, mais restrito, varia de acordo com o estabelecimento
• Pronto-socorro: É um lugar para atender pessoas com ou sem risco de vida que tenham necessidades de saúde que demandem um atendimento imediato. Ele funciona 24 horas por dia e conta com leitos de observação.
R
• Reajuste: Reajustar os planos de saúde significa aumentar o valor da mensalidade paga pelo usuário. A justificativa para o reajuste se baseia em alguns fatores, como aumento nos custos de saúde, novas tecnologias em procedimentos e exames, inclusão de novos procedimentos no rol da ANS, inflação, entre outros. Por isso, há diferentes tipos de reajustes. Os dois mais comuns são: anual e por faixa etária.
• Reajuste da ANS: Reajustar um plano de saúde é aumentar o valor da mensalidade paga pelo usuário e o valor do reajuste depende do tipo de plano. No caso dos planos individuais, a ANS é responsável por determinar, todos os anos, qual será o teto máximo do valor do reajuste. Já para os planos coletivos empresariais, não existe um limite ou teto, mas o valor do reajuste deve ser especificado em contrato.
• Rede credenciada: Rede credenciada é o nome dado à lista de hospitais, laboratórios e profissionais de que os beneficiários dos planos de saúde podem usufruir.
• Reembolso: É o ressarcimento de parte ou da totalidade dos valores gastos pela pessoa fora da rede credenciada do plano. Há o reembolso de livre escolha (quando o usuário usa, por escolha própria, prestadores que não fazem parte do plano), reembolso para urgência ou emergência (quando não for possível o atendimento na rede credenciada) e reembolso quando não for possível ser atendido por prestadores credenciados nos prazos definidos pela ANS.
• Rol de procedimentos: Lista de procedimentos que devem ser cobertos pelas empresas que ofertam planos de saúde, chamadas de operadoras. Ele é atualizado de tempos em tempos e existe desde que a Lei dos Planos de Saúde entrou em vigor.
S
• Saúde suplementar: Saúde suplementar é o nome dado ao sistema de saúde privado no Brasil e compreende os planos, seguros e serviços de saúde pagos. Esse sistema é regulado pelo poder público por meio da ANS.
• Segmentação assistencial: Divisão que determina qual tipo de cobertura assistencial uma pessoa terá dentro do plano de saúde, ou seja, a quais serviços ela tem direito. Os tipos de cobertura são: ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, plano referência e exclusivamente odontológica. Também é possível que um mesmo plano combine segmentos assistenciais.
• Seguro saúde: Ao contrário dos planos de saúde que oferecem, geralmente, uma rede credenciada aos beneficiários (incluída na mensalidade e gratuita, ou via coparticipação), o seguro saúde não fornece, normalmente, uma rede credenciada. Isso significa que o beneficiário busca os profissionais e instituições de saúde que achar melhor e, depois, aciona o seguro para ser reembolsado por aquela despesa. Os valores do reembolso podem ser totais ou parciais, mas essas informações são tabelas e descritas em contrato.
• Sinistralidade: Sinistralidade (ou índice de sinistralidade) significa a relação entre as despesas e a receita das operadoras de saúde. Ou seja, é a taxa de utilização dos serviços de saúde. Na prática, o índice de sinistralidade descreve qual porcentagem das receitas dos planos foi consumida para cobrir as despesas com atendimentos e procedimentos, como consultas, exames, cirurgias, internações, entre outros serviços.
• Sinistro: Sinistro é o nome dado ao evento ou situação em que o plano de saúde precisa cobrir. Por exemplo, consultas, exames, internações ou cirurgias – cada uma dessas situações é considerada um sinistro.
T
• Taxa de adesão: Valor que é pago uma única vez ao profissional que fez a intermediação entre o cliente e a operadora ou administradora do plano de saúde, como um corretor de seguros. Também é chamada de taxa de corretagem e taxa de angariação.
• Telemedicina: Telemedicina é o termo utilizado para se referir aos serviços médicos prestados com o auxílio de tecnologias como a internet e os dispositivos eletrônicos. Consultas por app ou por vídeo são exemplos na prática da telemedicina.
U
• Urgência: Uma situação é considerada uma urgência quando precisa ser resolvida rapidamente e, caso haja demora, pode ter complicações. São casos que não necessariamente envolvem risco de morte, mas geram grande desconforto. Exemplos de situações de urgência: vômitos que não passam, dor abdominal moderada, bronquite ou crise de asma sem falta de ar grave, diarreia, luxações, fraturas queimaduras leves a moderadas, cortes profundos sem hemorragia intensa; dor de cabeça forte sem alteração da consciência e estiramentos ou dores nas articulações por trauma.
V
• VBHC: VBHC é a sigla de Value-Based Healthcare, que significa Saúde Baseada em Valor. Na prática, VBHC é um modelo de remuneração que se baseia na qualidade do serviço prestado, e não na quantidade, como é feito no modelo Fee For Service (FFS), ou pagamento por serviço. O conceito de VBHC foi proposto em 2006 por Michael Porter, economista da Escola de Negócios de Harvard.
• Vigência: Vigência se refere ao período no qual o contrato do plano de saúde está em vigor. Ou seja, é tempo de validade do contrato ou o período no qual o beneficiário está segurado pelo plano de saúde, e tem acesso aos seus serviços.
