A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que condenou a operadora de um plano de saúde a fornecer tratamento a uma criança portadora de distrofia muscular congênita. O colegiado avaliou que a terapia multidisciplinar prescrita deve ser integralmente coberta, sem limitação do número de sessões.
Na origem do caso, o plano de saúde negou a cobertura de algumas das terapias indicadas por não estarem previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — entre elas, a fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória; a terapia ocupacional neuromuscular; e a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular.
Além disso, a operadora havia limitado a quantidade de sessões dos procedimentos listados no rol da ANS. As instâncias ordinárias, porém, determinaram que a operadora fornecesse o tratamento indicado pelo médico.
Respaldo do CDC e do ECA
Ao negar provimento à apelação da operadora, o TJ-SP considerou que o tratamento multidisciplinar é respaldado por leis como o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). Para a corte estadual, a ausência de algum dos tratamentos no rol da ANS é irrelevante, pois os atos normativos de competência da agência não podem estar acima das leis, mas apenas devem torná-las exequíveis.
No recurso ao STJ, o plano de saúde alegou que não se pode exigir a cobertura integral de terapias não previstas no rol da ANS. Ainda segundo a empresa, a cláusula contratual com as limitações aos procedimentos não seria abusiva, pois estaria alinhada à legislação atual de Direito do Consumidor.
Rol da ANS
Amparada em normas regulamentares e manifestações da ANS, a ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, apontou que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários dos planos de saúde, independentemente da doença que os acometa.
De acordo com a relatora, o plano de saúde deverá garantir o procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador habilitado para executá-lo a escolha de técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.
“Daí se infere que a fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular, a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular, assim como a fonoterapia voltada à reabilitação de doença neuromuscular, constituem técnicas, métodos, terapias, abordagens ou manejos a serem utilizados pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol — sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo — e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, sem limites do número de sessões.”
A partir dessas conclusões, a relatora decidiu manter o acórdão do TJ-SP e determinou a cobertura ilimitada do tratamento por meio das terapias multidisciplinares prescritas ao menor, sem limites de sessões. Com informações da assessoria de imprensa do STJ.
Fonte: Conjur
