A SulAmérica conseguiu barrar judicialmente R$ 73 milhões em reembolsos fraudulentos em um ano e meio. Entre janeiro de 2023 e julho deste ano, a operadora obteve 67 liminares e 11 sentenças de procedência nas quais os tribunais reconhecem a prática de fraude. Apenas um fisioterapeuta fraudou atendimentos que geraram pedidos de reembolso no montante de mais de R$ 80 mil.
Nesta quinta-feira, a Polícia Civil de São Paulo deflagrou a Operação Efeito Colateral contra quadrilha suspeita de cometer fraudes contra planos de saúde. A informação inicial é que os investigados teriam montado “clínicas e empresas fantasmas” por meio das quais contratavam serviços das operadoras e atendiam seguradoras por meio de reembolso. Segundo a polícia, a quadrilha teria causado prejuízo de R$ 3 milhões à SulAmérica.
Questionada sobre essa operação, a SulAmérica não quis comentar especificamente esse caso. Raquel Imbassahy, diretora de Gestão de Saúde Populacional da operadora, reforçou, no entanto, que toma todas as medidas necessárias têm sido tomadas para combater fraudes:
“A SulAmérica se utiliza de diversos mecanismos no combate às fraudes como a biometria facial, que funciona como primeiro nível de proteção, pois o beneficiário precisa fazer o cadastro no aplicativo da operadora para conseguir solicitar o reembolso. Feito isso, entra a Inteligência Artificial que compara as solicitações de pedido com os anteriores do mesmo grupo familiar e alerta para qualquer similaridade entre eles. Também criamos um robô chamado crawler que é constantemente ensinado a mapear anúncios nas redes sociais que induzem os beneficiários a fazerem um mau uso dos seus planos de saúde. Ou seja, estamos atuando para tomar as medidas necessárias para proteger os beneficiários e garantir a sustentabilidade da operação.”
Em nota, a Associação Brasileira dos Planos de Saúde (Abramge) afirma que o pagamento de reembolso sem desembolso, fraude que foi alvo da Polícia Civil de São Paulo, nesta quinta-feira, custaram, isoladamente, R$ 10 bilhões às operadoras somente em 2023.
O estudo “Raio-X da Saúde Suplementar”, divulgado em julho pelo Centro de Inovação, Administração e Pesquisa do Judiciário – FGV Justiça, fez um ranking dos tipos de fraudes mais comuns no setor, em que recibos por atendimentos não realizados aparecem no topo da lista. Na rol estão ainda emissão de nota para uma pessoa que não recebeu atendimento médico, empréstimo de carteirinha, procedimentos estéticos cobrados como consultas e exames, parcelamento de recibos de consultas particulares e informação mentirosa na pessoal de saúde do usuário.
Estimativa feita pela EY em parceria com o Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS) é de que fraudes e desperdícios tenham tido um impacto entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões nos planos de saúde em 2022. O montante representa de 11% a 12,7% da receita da saúde suplementar no país.
Fonte: O GLOBO
